对运动性猝死的研究 “猝死”是不是户外运动时的意外
摘要：虽然运动性猝死（exercise sudden death）并不常发生，每年只有约100例运动性猝死的病例报告，而国内近十年关于运动性猝死的病例报告总计不超过200例，但是运动医学专家从来就没有停止对它的探讨和研究。近年来国内外发表了不少关于运动性猝死方面的研究报告，这些研究使人们对运动性猝死的发生率、病史、病因、评价及预防等问题有了进一步的了解。本文应用文献资料法，对运动性猝死的定义、分布和病因等问题进行了探讨和分析，总结了运动性猝死的流行病学和病因学特征，探讨了运动性猝死的预防措施，并对运动性猝死的研究进行了展望。关键词：运动性猝死流行病学病因学
虽然运动性猝死（exercise sudden death）并不常发生，美国每年只有约100例运动性猝死的病例报告，而国内近十年关于运动性猝死的病例报告总计不超过200例，但是运动医学专家从来就没有停止对它的探讨和研究。近年来国内外发表了不少关于运动性猝死方面的研究报告，这些研究使人们对运动性猝死的发生率、病史、病因、评价及预防等问题有了进一步的了解。本文综述国内外有关文献，总结分析运动性猝死的流行病学和病因学特征，并探讨了运动性猝死的预防措施。
1、运动性猝死的定义
猝死（sudden death）又称为急死、内因急死、病理急死和非创伤性急死。对猝死的定义，一般认为它有三个基本要点：1）自发过程；2）意外发生；3）进展迅速。1979年国际心脏病学会、美国心脏学会以及1970年世界卫生组织定义的猝死为：急性症状发生后即刻或者情况24小时内发生的意外死亡。Maron BJ对运动性猝死的定义是在运动中或运动后即刻出现症状，6小时内发生的非创伤性死亡。目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病1小时内，如Chris CM认为是在运动过程中或运动停止1小时内发病并导致的死亡，Goldstain也认为运动性猝死是指在症状起始后1小时内的死亡；也有学者将运动中或运动后即刻发生的意外死亡称作即刻死（instantaneous death），症状发作后24小时内发生的意外死亡才叫运动性猝死。可见，目前国内外研究者对运动性猝死发生的时间范围尚无一个统一的界定，他们大都是根据各自的目的来确定，所以时间就由30秒到24小时不等，这将不利于运动性猝死研究的发展。根据医学界对猝死的定义以及运动性猝死的发生情况，笔者将运动性猝死定义为在运动过程中或运动后24小时内发生的非创伤性意外死亡。
2、运动性猝死的流行病学研究
2.1发病率
虽然到目前为止还不能确定运动性猝死的确切发病率，但是不少研究人员已做了相应的分析和研究。Siscovick等的研究表明经常参加剧烈运动可降低猝死发生率，他们指出经常活动量很少的人，剧烈运动中心脏骤停的危险与其它时间相比要大56倍，而经常参加剧烈运动的人运动中的危险只比平常大5倍；另有研究表明经常剧烈运动的人心脏骤停的危险只有案牍工作者的40%，因而认为剧烈运动虽可增加原发性心脏骤停的危险，但这种危险在那些体力充沛的人中仍然是较低的；赞姆切克和莫里兹两人指出，在体育运动中猝死的发病率比在睡眠时要大得多。s曾经研究了在65个月内总运动时在374，794小时的2952名运动员中，估计的最大猝死发生率男性为0.3--2.3/10000人小时，女性为0.6--6.0/10000人小时；Thompson等对1975--1980年间罗德岛州12名慢跑猝死者的研究报告，估计了30--64岁的慢跑者中，每年每7620人中有1人死亡，发生率为案牍工作者的7倍；Opie报告有关心脏性猝死的资料中提到椰榄球运动员中大约每50000运动小时有1人死亡，而裁判员和猝死率为3000个运动小时中1人死亡，运动员平均年龄为26岁，裁判员为50岁；Edward指出，慢跑、越野和健身运动发生猝死的比例分别为每400，000、600，000和900，000人中有1例。Thomas指出，尽管在美国有运动性猝死现象没有报道，但是一名运动员发生猝死的可能性只有1：250，000；Ades（1992）估计美国每年的运动性猝死发性率约为0.4/10万人；Koskenvuo报告芬兰1948--1972年间入伍士兵的每年运动性猝死发生率为2.3/10万人；Kabisch等指出前东德1982--1989年间运动性猝死发生率为0.25/10万人。与其它运动性疾病相比，运动性猝死的发生率并不算高。国内关于运动性猝死发病率的研究目前还未见有报道，显示我国关于运动性猝死的研究还相对落后，不够深入，这可能与国内过分强调竞技体育的成绩而轻视运动保健有一定关系。
2.2年龄分布
心脏财团的研究党小组对1984--1988年在日本（除东京多摩地区）发生的624例运动性猝死的调查表明：死亡者为8--78岁，其中最多的是10多岁的少年（199例），占32%；其次是50多岁的（87例），占14%；后面是40多岁的（74例），占12%；De Beristan P对72例运动性猝死病例进行调查分析显示：死者年龄为18--59岁，平均年龄为32 3。2；徐昕等的研究表明，在77例运动性猝死病例中，平均年龄为33 16.53岁，年龄在20岁以下有21例，占25.6%，20-29岁之间的有16例，占20%；而据Ilkka （1995）的报道，运动性猝死的高危年龄为30--50岁，以40--50岁为高峰。从上面可知，我国的运动性猝死发生的高峰年龄较国外报道的低，这可能与我国老年人参加体育锻炼不很普及或是强度不大、时间不长，基层医疗水平不够发达，运动监督不够，未能对青少年期的一些先天性异常及时作出诊断并采取预防措施，以及青少年自我安全管理意识差等有关。
2.3项目分布
科学家的研究表明，从1981--1994年之间在各中猝死的2000名运动员中，足球运动员占628名，网球运动员占151名，随后是运动员124名；日本心脏财团的研究小组指出： 在624例运动性猝死中，40岁以下的326例猝死中有133例（30%），游泳56例（17.2%），足球23例（7.1%），棒球21例（6.4%），而40-60岁中发生猝死的项目为高尔夫球，60岁以上则为门球；De Beristan P调查分析的72例运动性猝死病例中死于田径的有18例（25%），死于足球的为14例（19.4%），死于网球的8例（11%），死于游泳的为5例（7%），死于篮球的4例（5.6%）；国内唐培等进行研究表明，在46例运动性猝死病例中，参加项目以田径、篮球和排球多见；徐昕等的调查显示，在82例运动性猝死病例中，共涉及15种运动项目，其中排在前6名的依次为：田径（包括中长跑、短跑和跳高）17例（20.7%），篮球13例（15.9%），慢跑11例（13.4%），足球、排球各5例（6.1%）；而李之俊等对40例运动性猝死的研究显示，排在前5名的有：体育和训练课（体育达标测试）11例，篮球8例，长跑5例，田径4例，足球3例。徐昕等的研究显示运动强度与运动性猝死的关系并不明显，但是李之俊等的研究却显示运动性猝死与运动强度和运动持续时间有一定关系，Kohl HW也指出猝死的危险性随运动的绝对强度或相对强度的增加而增加。从上面可以看出，运动性猝死的发生情况比较复杂，项目种类繁多，并不存在什么规律性分布，所以目前尚难得出它与运动项目之间的相关程度。运动性猝死与运动项目和运动强度之间的关系还有待于进一步的研究。
2.4职业和性别
唐培等进行的调查显示，在46例运动性猝死病例中，是高水平运动队运动员或曾经是的有24例，一般水平运动员1例，体育教师5例，另外16例是经常参加运动锻炼的体育爱好者；而李之俊等的研究表明，在40例运动性猝死的病例中，大中学生占一半，有20例，其次是教师，有7例；运动员或曾是运动员的有5例。运动性猝死在职业上也没有显示出规律性分布。从国内文献中可以看出，运动性猝死所涉及的人群很广泛，各式各样职业的人都有，这表明我国的运动性猝死发生情况不容乐观，应引起各级人员的重视。徐昕等的研究显示，猝死者中男女比例为7.2：1，而李之俊等人研究的猝死病例中男女比例为5.7：1，这与国外的报道相近，女性的发生率低可能是由于女性缺血性心脏病发生率低，不愿意参加大强度的体育锻炼，对疲劳或其他过度负荷不易耐受等原因有关。
3、运动性猝死的病因学研究
在大部分运动性猝死病例中，绝大多数都存在器质性疾病，少数病例尸解病理检查未发现任何病变 ，张勇等人认为这可能与尸检中忽视了心传导系和行发心性左室肥厚等有关。根据文献报道，运动性猝死绝大多数是心脏性猝死和脑性猝死 。
张勇等人的研究表明，多数年轻运动员值得重视的猝死病因学特征通常是先天性心血管结构异常。唐培统计分析得出，国外文献中关于运动性猝死的病因的排列顺序依次是：冠状动脉粥样硬化性心脏病（264例），肥厚性心肌病（19例），冠状动脉先天异常（19例），脑血管意外（15例），心肌炎（14例），瓣膜性心脏病（8例），心脏传导系统异常（7例），特发性心肌肥厚（6例），主动脉破裂（5例）等等；而国内文献的排列顺序是：冠状动脉粥样硬化性心脏病（12例），肥厚性心肌病（3例），心肌炎（3例），急性肺水肿（2例），主动脉瓣狭窄（1例），冠状动脉先天异常（1例），在年轻运动员中心脏性猝死的主要原因是心脏瓣膜、心肌及其传导系统的疾病，在40岁以上的运动员中猝死的主要原因是冠状动脉粥样硬化性心脏病。徐昕等的调查研究显示，在82个运动性猝死病例中，心脏性猝死有58例，脑性猝死有13例，其中40岁以下的以先天性心脏病、冠心病和心肌炎为最多，40岁以上的最常见的是冠心病和脑血管疾病。
Maron （1986年） 报道的29例运动性猝死病例中，28例是心血管结构异常，其中肥厚性心肌病有14例，5例冠状动脉异常，2例主动脉破裂。Ragaota研究了75例超过30岁的业余运动员猝死病例，报道其中冠状动脉粥样硬化性心脏病71例，高血压心血管病2例，脑血管意外1例。De Beristan P的研究显示，在72例运动性猝死病例中，冠状动脉病32例，肥厚性心肌病24例，主动脉瓣狭窄5例，其它瓣膜病3例，主动脉破裂2例，青年主要是肥厚性心肌病，老年是冠状动脉病变。Frazier指出小于３５岁者以先天性心脏病为主，其中肥厚性心肌病约占半数，其余为特发性左心室肥厚、冠脉异常、主动脉中层囊性坏死而破裂、甚或冠脉粥样硬化；大于３５岁者冠脉病为主要死因，获得性瓣膜病、二尖瓣脱垂、肥厚性心肌病少见，心肌炎罕见，镰状细胞贫血及中暑偶见。Drory（1988年）综合的250例年轻人的运动性猝死病例中，心脏性猝死占82%。Thomas 对1985-1995年间12-40岁运动员中发生的134例运动性心脏猝死病例进行的病因研究得出，肥厚性心肌病占36%，冠状动脉异常占23%，主动脉破裂占5%，先天性主动脉瓣狭窄占4%，心肌炎和原发性心肌症都是3%。
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