跑者急救如何进行心脏复苏

钱塘在线

遇到心脏骤停事件，作为现场第一目击者，该如何应对？
跑道上有人晕倒，我们该如何正确处理？是等医生呢，还是采取争分夺秒的急救？
一起学习心肺复苏吧。
截至4月中旬，国内公布的数据显示，2014 年马拉松比赛猝死4例， 2015年马拉松猝死5例，悲伤的事情频频发生，如何阻挡死神之手，让跑者安全快乐？马拉松猝死多引发心脏骤停运动性猝死的病因主要为心源性和脑源性，心脏性猝死更为多见，约占60%~85%，男性明显多于女性。引起心脏性猝死的主要疾病包括：冠心病(常见于＞35 岁成年人)、肥厚性心肌病(常见于 35岁年轻人)、致心律失常性右室心肌病(欧洲年轻人运动最重要的致死病因，约占运动性猝死的25%) 、遗传或突发的心律失常等。脑源性猝死多见运动致收缩压升高，引起脑血管破裂和蛛网膜下腔出血。中暑(体温调节紊乱)和滥用药物引起的运动猝死也有报道。
心源性猝死患者心脏受到严重打击，至使心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧，在20-30秒的叹息样呼吸后呼吸停止，可能伴有胸痛、气短等症状，也可能无预兆的突然发生，如不能得到及时有效救治，患者即刻死亡，即猝死(SCD)。
心肺复苏是对付心脏骤停的有效手段根据2015年心脏协会统计，美国每年有大约40万心脏骤停的患者，抢救成功率约为 10%，个别大城市成功率能达到30%。中国每年大约有170万心脏骤停患者，其中在大城市中，抢救成功率还不到3%，而在落后地区，成功率更低，全国抢救成功率约在1%水平左右。市进行了一顼关于心脏性猝死的流行病学调查研究表明：在最近 3年，深圳共发生了4619例心源性猝死，平均每天4例，只有143例被“活着”送往医院，最后只有3例出院，院外心脏性猝死的最终生存率只有0.6‰！也就是每一万名心脏猝死患者中只有六人抢救成功，与急救知识普及率达 90 %以上发达国家相比差距显而易见。在现场遇到心脏骤停事件，作为现场的我们(第一目击者)，该如何应对？跑道上有人晕倒，我们该如何正确处理？是等医生呢，还是采取争分夺秒的急救？我们来一起学习心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation, CPR)。
充分地科学研究证实，当心脏停跳后大脑皮层能够耐受的存活时间只有4-6分钟，之后便开始不可逆的死亡进程，这个时间窗被称为“黄金4分钟”。期望救护车和医护人员在4分钟内到达并展开救治，对国内外任何医疗体系来说，都是过高的要求。所以，急救必须在现场立即进行，为进一步抢救直至挽回心搏骤停伤病员的生命而赢得最宝贵的时间才可能挽救生命。急救知识的普及和培训就显得格外重要。这也应是每位跑者必须拥有的跑步知识和重要技能，关键时刻能拯救生命！
根据欧洲心脏病学会胸痛工作组的报道：心脏骤停的患者，尽快由第一目击者在场进行高质量的徒手心肺复苏(CPR)抢救，是提高抢救成功率的至关重要的一环。现场参加比赛的跑者、加油的观众和提供服务的志愿者等(第一目击者)在发现有人倒地后，迅速的识别心脏骤停并即刻进行徒手心肺复苏是阻挡死神的第一道门槛，救护车转运和急救医生现场急救是阻挡死神的第二道门槛，大医院高级生命维持和骤停后护理将是第三道门槛。
2015 年北马比赛过程中，有一位跑者突然晕倒，即刻被路过的参赛选手准确识别是心脏骤停并实施心肺复苏，闻讯赶来的救护车和医生实施不间断按压和快速除颤，随后送往就近医院进行治疗并康复出院，就是一次成功的院外发生心脏骤停后现场急救→院前急救→院内治疗三环节间无缝对接的成功案例，值得我们学习。(心脏骤停是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死叹息样呼吸，如不能到及时有效救治，患者即可死亡。)

1 识别和启动应急反应系统
识别很重要！
正确的识别是施救的关键！！由于大脑对缺氧的耐受在4分钟左右，如果脑组织还得不到持续有效的供氧，脑细胞即刻发生不可逆损伤， 10分钟就可造成脑死亡。
现场非专业人员识别患者心跳骤停只有两个步骤：无意识+无呼吸！患者脑供血不足后，几秒内即发生昏迷，随后倒地。第一目击者在环境安全的前提下，应立即上前查看患者情况。一是轻拍双肩，分别在患者两耳侧呼喊，如果没有反应和无任何形式的应答，即可判断为无意识。二是解除患者衣物，充分暴露胸部 (女性患者要保留内衣) ，迅速判断患者胸腔和腹腔是否有呼吸起伏，是否有正常的呼吸节律。男性一般为胸式呼吸，女士一般为腹式呼吸，第一目击者一定要俯低身体，认真观察患者呼吸是否正常。
在7-8秒内如果没有观察到呼吸或只有叹息样呼吸，即可判断无呼吸状态。满足无意识无呼吸两个要素的患者即可初步诊断为心脏骤停，马上要启动应急反应系统(emergency medical service, EMS)。( 濒死叹息样呼吸是存在于哺乳动物生命开始和结束时的普遍现象，是一种自救反应，机体在发生严重缺血缺氧后突发急促而短暂的吸气和呼气动作伴较长时间的呼吸暂停，维持时间较短，常发生在心脏骤停后的30秒内，随后即呼吸停止。)
要不要判断脉搏呢？
一定有许多人认为应该判断脉搏。因为心脏骤停的患者，脉搏一定也没有了，判断一下更能有效了解情况。现实情况是，即使是经过专业训练的医务人员在急救现场，单纯靠触碰手腕大拇指侧(桡动脉)和喉结旁开两横指位置(颈动脉)判断是否有动脉搏动准确率极低，所以美国心脏联合会 (AHA) 《2015心肺复苏指南(CPR)和心血管急救(ECC)指南更新》中已经不再将判断动脉搏动作为现场识别心脏骤停的内容，避免耽误抢救时间，延误抢救时机，而是建议在无意识无呼吸情况下尽早启动应急反应系统，提高抢救成功率！
启动应急反应系统
现场启动应急反应系统一般包括：打急救电话和寻求现场帮助。打急救电话时一定不要慌张，说清时间地点人物事件等重要因素。在打电话人精神紧张的情况下，可以听从接线员的引导回答，切不可盲目挂断电话，必须等接线员说可以挂断电话时才能挂断，否则可能得不到及时的救助！打完急救电话后一定要保持电话通畅，让前来的急救人员能够随时联系上你，及时找到出事地点，并随时了解现场情况等。切不可造成电话占线，影响与外界的联系。如果现场有其他人，尽量请他人打电话，你可尽早的开始徒手心肺复苏。请别人帮忙打电话，并要求将结果反馈给你。
现场的急救是一个团队的工作，你应高声寻求帮助，请学过急救的人员来帮你共同参与急救，确保急救工作及时、顺利和有效开展。高声提示有自动除颤仪可以帮助取过来。
2015 年AHA指南中，特别鼓励迅速识别无反应情况，启动紧急反应系统，既鼓励非专业施救者在发现患者没有反应且没有呼吸或呼吸不正常(如喘息)时开始心肺复苏的建议得到强化。
2 及时高质量的心肺复苏(CPR)
按压胸部(circulation, C)→打开气道(airway, A)→人工通气(breathing, B)。现场发现心脏骤停的人员可能是躺着的，也有可能趴着或斜靠在物体上，急救人员在判断患者无反应、无呼吸或是呼吸异常后，应将患者置于复苏体位(仰卧于硬板床上或地上)，注意对可能怀疑有颈椎受伤的患者，翻转身体时要头颈背部呈轴向转动，以免导致脊髓损伤。柔软的床垫或沙发垫上都不可取，将抵消大部分的胸外按压的力量，达不到有效按压。
保证高质量心肺复苏措施：有效胸外按压必须快速、有力。成人按压频率100-120次/分钟，按压深度5-6cm，每次按压后胸廓完全回复，按压与回复比大致相等；每按压 30 次后口对口人工吹气2次(30:2) ，连续5个按压吹气循环后再次判断病人意识和呼吸，尽量避免中断胸外按压。有效的胸外心脏按压，可产生60～80mmHg收缩期峰压，通过增加胸内压或直接按压心脏产生血液流动，通过胸外按压使血液流向肺脏，并辅以适当的呼吸，经过氧交换为脑和其它重要器官提供充足的氧气。
胸外心脏按压(circulation, C)
A 按压部位:两乳头连线胸骨中点。对于难以准确判断乳头位置时(如体型肥胖、乳头下垂等)，可采用滑行法，即一手中指沿肋弓下方向上方滑行至两肋弓交汇处，食指紧贴中指并拢(两横指)。另一手的掌根部紧贴近心侧平放，使掌根横轴与胸骨长轴重合，即胸骨下半部。
B 按压手法：双手十指相扣，一只手掌紧贴在患者胸壁，另一手掌重叠放在此手背上，手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致，肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩位于手上方，垂直向下，用力压向胸骨。按压时确保手掌不离开胸壁。位置不正确或用力不垂直不仅影响按压效果，还可能发生肋骨骨折。
C 按压频率：100-120次/分钟之间。过快可能胸廓回弹不充分，回心血量不足，继而影响心脏血压的有效泵出；过慢则不能给大脑提供持续有效的血液流量，影响救治效果和成功率。
D 按压深度：成人胸廓按压深度5-6cm。过浅心脏得不到挤压，影响血液泵出；过深易造成肋骨骨折，造成二次损伤。合适的深度约为平躺不受压时胸廓的1/3。但实际操作中，按压深度却远远不足有效深度！施救者必须认识到，胸部按压深度往往过浅而不是过深。
E 胸廓充分回弹:在心肺复苏的减压阶段，胸骨回到其自然或中间位置。胸廓回弹能够产生相对胸廓内负压，促进静脉回流和心肺血流。在按压间隙倚靠在患者胸上会妨碍胸廓充分回弹。回弹不充分会增加胸廓内压力，减少静脉回流、冠状动脉灌注压力和心肌血流，影响复苏存活率。心脏骤停期间，标准而有效的胸外按压可产生峰值达60～80mmHg的动脉压力，但舒张压力较低，颈动脉平均压约40mmHg，胸外按压时心排出量仅为正常心排出量的1/3或1/4，且随着CPR时间延长进一步减低，所以，只有按照标准进行按压，才能达到最理想的按压效果。
开放气道(airway, A)
患者意识丧失时，因肌张力下降，舌头和会厌可能把咽喉部阻塞 ( 舌后坠是造成呼吸道阻塞最常见的原因 ) 。可能有自主呼吸时，吸气过程气道内呈负压，也可将舌或会厌 ( 或两者同时 ) 吸附到咽后壁，也造成气道阻塞。当无头颈部创伤时，可以采用仰头抬颏法打开气道，怀疑有头颈部损伤时，应避免头颈部过度后仰，不宜使用仰头抬颏法，可采用托颌法。

A 仰头举颏法 一只手放在患者前额，用手掌小鱼际部把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手的手指放在下颌骨处，使下颏向上抬起，匆用力压迫下颌部软组织，避免可能造成气道梗阻。气道开放后有利于患者呼吸通畅，也便于做口对口人工呼吸。
有一个简单掌握的方法判断气道是否打开，施救者可以观察患者鼻孔是否朝天或者下颌骨和耳朵的连线是否垂直于地面。
B 托颌法 怀疑有头颈部损伤时，把手放置患者头部两侧，肘部支撑在患者躺卧平面上，托紧下颌角，用力向上托下颌，如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。如果需要可行口对口人工呼吸。此法效果肯定，但费力，存在技术难度。对怀疑有头颈部创伤患者，用此法更为安全，不会因颈部活动而加重颈椎和脊髓损伤。如果患者口腔有可视异物应清除，如假牙松动应取下，以防其脱落阻塞气道。
口对口人工呼吸(breathing, B)
要点口对口呼吸是一种快捷有效的通气方法，呼出气体中的氧足以满足患者需求。呼吸时，要确保气道开放通畅，手捏住患者鼻孔，防止漏气，急救者用口把患者口完全罩住，呈密封状，缓慢吹气，每次吹气应持续1秒钟以上，见胸廓起伏即可，不可过度通气，连续吹气2次，间隔3秒。
现场口对口人工呼吸失败大都是由于气道没有打开或者是患者口没有被急救者用口完全罩住或是没有捏住患者鼻孔，吹气时造成漏气，氧气不能进入通过呼吸道进入患者肺腔所致！
双人徒手心肺复苏时，一人位于患者身旁，用100-120次/ 分钟频率按压胸部(circulation, C)，另一人位于患者头旁侧，打开气道(airway, A)，进行人工通气，单人按压30次后停下来，另一人通气(breathing, B)2次，再次开始按压，连续5个循环后再次判断患者意识和呼吸。当按压胸部者疲劳时，两人可相互对换，尽量减少胸外按压中断的间隔时间。高质量心肺复苏的要点：以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓完全回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气。
3 快速除颤
自动体外除颤仪(AED)尽早使用将大大提高心脏骤停的抢救成功率。AED全程语音提示操作，虽然使用方法相对简单，但是作为电除颤医疗仪器，必须经由专业培训的急救员方可操作。在国外和国内各种赛事报道中，均可以看见配备AED的急救人员在赛道中为跑友保驾护航。AED配备已经成熟马拉松举办的硬件条件之一，跑友生命保障也多了一道防护符。
在心脏骤停患者抢救中，AED到达现场后应该马上开机，按照语音提示迅速开展救治。有文献报道，AED越早使用，救治成功率越高，每延长一分钟成功率减少7-10 %！AED使用流程：首先将电极片按照提示安装在患者胸前→停止CPR，任何人不要接触患者→AED进行自动心脏节律分析，并提示是否需要电击→如需要电击，将提示充电并再次强调不可触碰病人→按除颤键给与患者除颤。
除颤结束后,不要拆除电极片，救护人员立即进行5个循环的心肺复苏(CPR)，然后对患者意识和呼吸进行评估。
AED在进行心率分析和的充放电期间，严禁任何人接触患者！任何形式的接触都可能影响对患者心律的分析，放电会传导到接触者体内，使接触人员由于电击引起心脏骤停。